היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

חוק ההתייעלות הפגיעה בנפגעי התאונות באה לקיצה

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 

 

חוק ההתייעלות-הפגיעה בנפגעי ת.ד. באה לקיצה

מאת עו"ד איילת סבג

 

הפגיעה בנפגעי תאונות דרכים- חוק ה"התייעלות"

 

עו"ד איילת סבג

בתאריך 18.7.11 הכריע ביהמ"ש העליון בסוגיה שהיוותה בסיס למחלוקות רבות בפסיקה בשנה וחצי האחרונות בנושא הטיפולים הרפואיים לנפגעי תאונות דרכים.

 

לפני כשנה וחצי (1.1.2010) נכנס לתוקפו חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009- 2010, התשס"ט - 2009 (להלן: "חוק ההתייעלות"). חוק ההתייעלות העביר את האחריות למתן שירותים רפואיים הכלולים בסל הבריאות לנפגעי תאונות דרכים מכתפי חברות הביטוח לכתפי קופות החולים.

 

חברות הביטוח עדיין נושאות –בעקיפין- בעלות הטיפולים הללו על דרך העברת סכום גלובלי שנתי לקופות החולים.  כנגד סכום גלובלי זה מחויבות הקופות לתת לנפגעי תאונות הדרכים את כל הטיפולים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות. כך ההתחשבנות בין הקופות למבטחות נעשית מראש ובצורה גלובלית ולא בדיעבד ובצורה פרטנית.

 

מטרת חוק ההתייעלות הייתה לייעל ולחסוך את מערך ההתחשבנות המורכב בין חברות הביטוח לקופות ואולם לצד החיסכון וההתייעלות נוצרו בעיות קשות ביישומו, עליהם כבר הרחבנו בכתבה קודמת. הקושי העיקרי היה הפגיעה בנפגעי תאונות הדרכים שנפלו לעיתים בין הכיסאות ולא קיבלו במועד את הטיפול הרפואי הדחוף הדרוש להם. הסיבה לכך הייתה כי קופות החולים נטו לפרש את סל הבריאות באורח מצומצם ככל האפשר וחסכו ממבוטחיהן טיפולים כאלו ואחרים בטענה שהם אינם כלולים בסל הבריאות.  מנגד, חברות הביטוח התנערו אף הן ממימון טפולים אלו בטענה כי מדובר בטיפולים הכלולים בסל הבריאות.  כך זכה סל הבריאות לפרשנויות שונות ונפגעי התאונות מצאו עצמם נפגעים פעם ראשונה מהתאונה ופעם השנייה מהמחלוקות שנפערו בין המבטחות לקופות.

 

עד היום הפתרונות למצבים הללו לא היו אחידים, לא היה ברור אם ניתן לצרף את קופת החולים כצד נוסף לתביעת הפיצויים מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ובכך לפתור את המחלוקת המשולשת בין הנפגע- המבטחת- והקופה, הקושי העיקרי היה בשאלה האם הסמכות לדון בתביעה שבין מבוטח של הקופה (הנפגע בתאונת הדרכים) לבין הקופה הינה בסמכותו העניינית של ביהמ"ש האזרחי שדן בתביעת הפיצויים או בסמכות בית הדין לעבודה.

 

סעיף 54 (ב) לחוק ביטוח בריאות מעניק לבית הדין לעבודה את הסמכות העניינית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין שבין מבוטח לבין הקופה, ואולם הטענה של המבטחות הייתה כי התיקונים שהביא איתו חוק ההתייעלות מחייבים העברת הסמכות הזו אל בתי המשפט האזרחיים שדנים בתביעת הנזיקין, באופן שניתן יהיה לצרף את הקופות לתביעת הפיצויים ולפתור כאמור את המחלוקת המשולשת הנ"ל בצורה מרוכזת שאחרת יהיה צורך בפיצול הדיון בתביעתו של הניזוק: את התביעה כנגד המבטחת הוא יגיש בביהמ"ש האזרחי ואת התביעה כנגד הקופה הוא יגיש בביה"ד לעבודה.

 

מספר הליכים שהובאו בפני ביהמ"ש העליון העלו את שאלת הסמכות העניינית הנ"ל ונדונו במאוחד.

 

כאמור, ביום 18.7.11 הכריע המשנה לנשיאה, כב' הש' ריבלין, בשאלה האמורה וקבע כי הסמכות העניינית הייחודית של בתי הדין לעבודה לדון בסכסוך שבין נפגע תאונת דרכים לבין קופת חולים בנוגע להיקף זכאותו לשרותי בריאות, כפי שנקבעה בסעיף 54 (ב) לחוק בטוח בריאות- לא השתנתה, התיקונים שהביא עימו חוק ההתייעלות לא באו לשנות את ההסדר בעניין זה. אכן קביעה זו עשויה להוביל לפיצול הדיון ואולם לאור לשון החוק הפיצול הוא בלתי נמנע (רע"א  1001/11, רע"א  1105/11, רע"א 4834/11 איילון נ' שרותי בריאות כללית).

 

לאחר שפתר כב' השופט ריבלין את המחלוקת העיקרית שעמדה בפניו בשאלת הסמכות העניינית הוא התייחס- בשולי פסק דינו- לחשש שמא התובעים "ייפלו בין הכיסאות", והפנה בהקשר זה למקרה שהתעורר בפרשת דדוש.

 

בפרשת דדוש  (ת.א. מחוזי- י-ם 3563/09 דדוש נ' מכבי שרותי בריאות החלטה מיום 6.2.11) סירבה קופ"ח מכבי להעניק לנפגע טפולים דחופים שנדרשו לשם שיקומו בטענה כי טפולים אלו אינם כלולים לדעתה בסל הבריאות. מנגד טענה המבטחת כי הטפולים כלולים גם כלולים בסל ועל הקופה לשאת בהם. ביהמ"ש בפרשת דדוש קבע כי ככל שתסרב הקופה להעניק לנפגע טפול כזה או אחר תשא בו המבטחת ותיפרע בהמשך מן הקופה במסגרת תביעה נפרדת שתגיש בביה"ד לעבודה כמיטיבת נזקיו של הנפגע.

 

בפסק דינו העדכני כב' השופט ריבלין אימץ למעשה, ללא דיון נרחב בסוגיה, את הפתרון שננקט בפרשת דדוש וקבע : "אכן, ניתן להניח כי כאשר תתקיים מחלוקת אמיתית בשאלה אם טיפול מסוים כלול בסל הבריאות אם לאו, תשא חברת הביטוח, בשלב הראשון, בעלויות מימון הטיפולים. אם תסבור חברת הביטוח כי החובה לממן טיפולים אלה רובצת על קופת החולים, וכי זו מסרבת שלא בצדק להעניק את השירות הרפואי – תהא היא רשאית לחזור אל קופת החולים ולתבוע הוצאות אלה כמיטיבה שבאה בנעלי הנפגע, בבית הדין לעבודה. מכל מקום, בידי הנפגע לזמן למתן עדות את נציג קופת החולים שיעיד אילו שירותים עתידה קופת החולים לספק לנפגע ואלו לאו, ובהתאם לכך יושת התשלום על חברת הביטוח – כפי שהיה נהוג מאז ומעולם".

 

אלא שבינתיים הוגשה בקשת רשות ערעור על ההחלטה בפרשת דדוש. במסגרתה העלתה המבטחת את כל הקשיים העולים מן הפתרון האמור. הקושי העיקרי הוא בכך שחיוב המבטחת לשאת באורח שיורי בכל טיפול לו תסרב הקופה, מקפח את המבטחת באורח קיצוני, ומוסר למעשה בידי צד מעוניין (קופ"ח) את ההכרעה בשאלת הטיפולים. עוד נטען כי פתרון זה חורג מגבולות הכיסוי הביטוחי וכן מעמיד את המבטחת במצב בו היא משלמת תשלומי כפל- מחד סכום גלובלי שנתי המועבר לקופות ומאידך- היא תחויב לשאת בכל הטיפולים שבמחלוקת.

 

אין ספק שהחלטתו של כב' השופט ריבלין מיטיבה עם הנפגעים ומבטיחה כי הם יקבלו הטיפול הדרוש להם בזמן ואולם עשוי להיות שאין זה סוף פסוק, והסוגיה תשוב ותעלה במסגרת הערעור בפרשת דדוש, שם יצטרך ביהמ"ש העליון להתמודד עם  הקשיים שמעורר הפתרון האמור.

 

נראה כי כל פתרון יציר הפסיקה לא ייתן מענה הולם לבעיות שהביא עימו חוק ההתייעלות ורק התערבות המחוקק תוכל אולי לייצר פתרון שלא יגרום עוול לאף אחד מן הצדדים.

 

הכתבה נכתבה על ידי עו"ד איילת סבג, מומחית לתאונות דרכים, רשלנות רפואית ונזקי גוף  www.sabaglaw.co.il

 

 

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright