היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

חוק ההתייעלות פוגע בנפגעים

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 

 

הפגיעה בנפגעי תאונות דרכים- חוק ה"התייעלות"

מאת עו"ד איילת סבג

 

חוק ההתייעלות-הפגיעה בנפגעי ת.ד. באה לקיצה

 

עו"ד איילת סבג

ב- 1.1.2010 נכנס לתוקפו חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009- 2010, התשס"ט - 2009 (להלן: "חוק ההתייעלות").

 

חוק ההתייעלות העביר את האחריות למתן שירותים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים מכתפי חברות הביטוח לכתפי קופות החולים. עד לכניסת החוק לתוקף נשאו הקופות בעלות הטיפולים ואחר כך תבעו השבה מחברות הביטוח.  מאז התיקון לחוק קופות החולים מעניקות את סל הטיפולים לנפגעי תאונות דרכים, כבעבר, אך לא חוזרות עוד בתביעת החזר אל חברות הביטוח. חברות הביטוח עדיין נושאות –בעקיפין- בעלות הטיפולים הללו על דרך העברת סכום גלובלי שנתי לקופות החולים. הסכום הגלובלי נקבע על ידי שר האוצר בהתאם לגודלה של הקופה וכמות מבוטחיה.  כנגד סכום גלובלי זה מחויבות הקופות לתת לנפגעי תאונות הדרכים את כל הטיפולים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות.

 

כך נחסך מערך ההתחשבנות המורכב בין חברות הביטוח לקופות- מערך שהיה כרוך בהוצאות כספיות כבדות והליכים משפטיים ממושכים שעלותם התגלגלה בסופו של דבר למבוטחים ולתקציב המדינה.

 

ואולם לצד החיסכון וההתייעלות שהביא איתו חוק ההתייעלות הוא יצר בעיות קשות ביישומו, שינוי מאזן האינטרסים של הצדדים, ודומה כי הראשונים להיפגע הם נפגעי תאונות הדרכים שנופלים בין הכיסאות ולעיתים לא מקבלים במועד את הטיפול הרפואי הדחוף הדרוש להם. אין ספק כי המחוקק לא נתן דעתו על כל הקשיים הללו בעת שחוקק את החוק.

 

מאז כניסת חוק ההתייעלות לתוקפו, קופות החולים – אשר כבר קיבלו לידן מחברות הביטוח סכום גלובלי שנתי עבור הטיפול בנפגעי תאונות הדרכים- נוטות לפרש את סל הבריאות באורח מצומצם ככל האפשר וחוסכות ממבוטחיהן טיפולים כאלו ואחרים בטענה שהם אינם כלולים בסל הבריאות.  מנגד, חברות הביטוח מתנערות אף הן ממימון טפולים אלו שהרי כבר שילמו סכום גלובלי שנתי בדיוק עבור מטרה זו- מטרת הטיפול בנפגעי תאונות דרכים. כך, חברות הביטוח מפנות את נפגע תאונת הדרכים בחזרה אל קופת החולים וטוענות בתוקף כי מדובר בטיפולים הכלולים בסל הבריאות.

 

היקפו של סל הבריאות קבוע בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שם מצוי פירוט  הטיפולים והשירותים הרפואיים הכלולים בסל. אך לעיתים קרובות מתעוררת מחלוקת פרשנית אם טיפול מסוים כלול בסל הבריאות אם לאו. אלו הם המקרים הבעייתיים שמעוררים מחלוקת בין הקופות למבטחות.

 

כך לדוגמא, אין ספק שטיפולי פיזיוטרפיה כלולים בסל הבריאות אך הקופות טוענות שהן מכסות רק 12 טיפולים בשנה וכך הן נהגו כל השנים, בעוד שמהבטחות טוענות כי למגבלת 12 הטיפולים אין כל זכר בלשון החוק וכי על הקופות להעניק לנפגעי תאונות דרכים טיפולי פיזיוטרפיה ללא כל הגבלה כאמור. דוגמא נוספת: חלק מהקופות מסרבות לממן טיפולי הידרותרפיה ורכיבה טיפולית בטענה שאינם כלולים בסל בעוד שהמבטחות טוענות כי טיפולים אלו הם סוג של טיפולי פיזיוטרפיה (במים/ על סוסים) ועל הקופה לממנם.

 

בפסיקה של בתי המשפט בולטת האנדרלמוסיה וחוסר האחידות בפתרונות שננקטו:  שופטים אחדים חייבו את חברות הביטוח לממן "במימון ביניים" את הטיפולים שבמחלוקת עד להכרעה הסופית אם הטיפולים כלולים בסל או לא. אחרים הורו על צירוף קופת החולים כצד להליך המתנהל בין הנפגע לבין חברת הביטוח על מנת שניתן יהיה להכריע במחלוקת בצורה מרוכזת. לעומת זאת, יש שופטים שקבעו כי על הנפגע לתבוע את קופת החולים בבית הדין לעבודה על מנת שיכריע אם מדובר בטיפולים הכלולים בסל הבריאות שעל הקופה לממנם- לפי פתרון זה על הנפגע לנהל שני הליכים במקביל: האחד- בבית המשפט כנגד המבטחת, השני- בבית הדין לעבודה כנגד קופת החולים.

 

השאלה אם לבית המשפט הדן בתביעת הפיצויים כנגד המבטחת על פי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים ישנה סמכות עניינית לדון- במסגרת אותו הליך- גם בתביעה כנגד קופת החולים לא קיבלה תשובה אחידה וניתנו בשנה האחרונה פסיקות סותרות בעניין זה. לאחרונה הוגשו מספר ערעורים  בנושא לבית המשפט העליון אשר עתיד להכריע בסוגיה זו.

 

אך עד להכרעת בית המשפט העליון, כל שופט עושה כראות עיניו וכהבנתו ומוצא את הפתרון הראוי בעיניו. בינתיים נפגעי תאונות הדרכים מוצאים את עצמם במרכזו של ויכוח סוער בין הקופות למבטחות, לעיתים הדבר בא על חשבון טיפול רפואי דחוף הדרוש לנפגע אשר מוצא עצמו בפני שוקת שבורה. נראה כי הפתרון לבעיה זו יבוא בדרך של חקיקה או פסיקה מחייבת של ביהמ"ש העליון.

 

הכתבה נכתבה על ידי עו"ד איילת סבג, מומחית לתאונות דרכים, רשלנות רפואית ונזקי גוף  www.sabaglaw.co.il

 

 

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright