היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תנאי פוליסה - הפיקוח עובד לשמירה אזורית

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות יזמים, קבלנים ויועצים

 

יכול להיות שאתם צודקים... לאתר היועצת Z
 


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

 

 

 

 

שם פרטי

 

 

שם משפחה

 

 

דואר אלקטרוני

 

 

תפקיד

 

 

חברה

 

   

 

 

 


  

 

הפיקוח לא יאשר כל פוליסה אלא יפקח על יישום הכללים

 

הפיקוח לא יאשר כל פוליסה אלא יפקח על יישום הכללים

הפיקוח על הביטוח הודיע על כוונתו לשינוי החקיקה ונוהל הקיימים כיום בכל הקשור באישור תוכניות ביטוח חדשות. הפיקוח לא יאשר כל תוכנית בנפרד אולם יחייב את המבטחים לנהוג לפי  עקרונות וקווים מנחים להנהגת תכנית ביטוח חדשה.

 

העקרונות הקווים המנחים פורסמו בטיוטה של הפיקוח על הביטוח לתגובה עד ליום 4/10/2011

 

לפי הפיקוח, על המבטח להנהיג תכנית ביטוח בהתאם לעקרונות הוגנות גילוי ובהירות.

 

תכנית ביטוח תנוסח בהגינות ובסבירות כך שלא תעניק יתרון בלתי הוגן למבטח אשר עלול לקפח את זכויות המבוטחים. תנאי בתכנית הביטוח ייחשב כלא הוגן אם הוא מגן הגנת יתר על אינטרסים של המבטח על חשבון זכויות המבוטח

 

תכנית ביטוח תנוסח בהתאם לציפייתו הסבירה של מבוטח מהביטוח אותו רכש כך שימנעו אי הבנה ומחלוקות לאחר כריתת החוזה.

 

 

תכנית ביטוח תכלול את כל המידע הנדרש לצורך הבנתה, ותנאיה ינוסחו בצורה פשוטה, ברורה ותמציתית ככל שניתן.

 

הפיקוח פרסם דוגמאות לניסוחים שאינם בהתאם לצפיית המבוטח:

 

  1. תכנית ביטוח המכסה "נכות תמידית" ומגדירה נכות תמידית רק אם נגרמה כתוצאה מ-"קטיעת איבר.
     

  2. תכנית ביטוח המכסה  וצאות ניתוח  וכוללת כיסוי רק להוצאות שכר מנתח ואינה כוללת  הוצאות נוספות הנלוות לניתוח כמו  תשלום עבור חדר ניתוח, רופא מרדים והוצאות אחרות שהם חלק בלתי נפרד מעלות הניתוח.
     

  3. תכנית ביטוח מסוג ריסק מוות  הכוללת החרגות,  מעבר להחרגת התאבדות בשנה הראשונה המותרת עפ"י  דין.
     

  4. כיסוי לטיפולים בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות שמבוצעות בישראל בזמן שאותן טכנולוגיות לא קיימות במועד שיווק הכיסוי בישראל.
     

  5. הרחבה לתכנית לביטוח סיעודי המעניקה אפשרות להשתתף בסדנה להתמודדות עם דמנציה לאוכלוסיית מבוטחים צעירים.
     

  6.  כיסוי לגרירת רכבו של המבוטח  המוגבל לאזורים מסוימים.
     

  7.  הבטחת תקרת כיסוי בתכנית לביטוח נסיעות לחו"ל עד תקרה של 5 מיליון ₪ כאשר העלויות המקסימאליות שצפויות להיווצר עם קרות מקרה הביטוח הם של עד מיליון ש"ח.

 

תכנית ביטוח לא תכלול תנאי המתלה את כניסתה לתוקף,  לאחר שהמבטח הודיע למבוטח על קבלתו לתכנית הביטוח .כגון:

 

  1. התליית כניסתו לתוקף של הכיסוי הביטוחי במילוי הצעת הביטוח,  טופס הצהרת בריאות או טופס ויתור על סודיות רפואית.
     

  2.  התליית כניסתו לתוקף של הכיסוי הביטוחי בכך שמיום ההצעה לביטוח או מיום חתימת המבוטח על הצהרת הבריאות ועד ליום בו קיבל המבוטח הודעה, כי צורף לתכנית הביטוח, לא חל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח.
     

  3. התליית כניסתו לתוקף של הכיסוי הביטוחי בתשלום פרמיה בפועל.

 

 

במקרים בהם מבטח מעוניין לגבות דמי ביטוח ממבוטח טרם קבלתו לביטוח, תכלול תכנית הביטוח התייחסות לנושאים הבאים:

  1. קביעת פרק זמן סביר למתן החלטה בדבר קבלתו או אי קבלתו של המבוטח לביטוח.
     

  2. קביעת זכאות לתגמולי ביטוח במקרה בו קרה מקרה ביטוח בתוך פרק הזמן הקבוע לעיל.

 

 תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מרוקן מתוכן את הכיסוי הביטוחי או מסייג באופן בלתי סביר את האחריות שהייתה מוטלת על המבטח מכח התכנית אילולא אותו תנאי. כגון:

  1. תנאי לפיו "סיכון פריצה באתרי הבניה או מבנים לא מאוכלסים מכוסה רק בתנאי מפורש כי במקום בו הציוד המבוטח מאוחסן קיימת שמירה מתמדת מגמר העבודה ועד לתחילתה מחדש,  יום יום" בתכנית לביטוח בתי עסק" מסייג באופן לא סביר את אחריות המבטח כיוון שהדרישה להציב שמירה תמידית על כל מבנה לא מאוכלס באתר ולא רק שמירה היקפית על כל האתר  מייתרת למעשה את הצורך בביטוח.
     

  2.  הרחבה לתכנית לביטוח דירה המכסה איבוד של תכשיטים מחוץ לדירה, תוך דרישה שהתכשיטים יהיו ענודים על ידי המבוטח או נעולים בכספת.

 

 

תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מטיל על המבוטח חבות לא סבירה להוכחת זכאות לתגמולי ביטוח כגון:

 

  1. דרישה לקבלת מסמכים מקוריים שמבוטח צריך היה למסור לגורם אחר -למשל, בתכניות לביטוח בריאות מסוג שיפוי הנותנת כיסוי משלים לכיסוי הניתן בביטוח המשלים של קופת החולים - תנאי להגשת אסמכתאות מקוריות כאשר המבוטח נדרש להגיש את האסמכתא המקורית לקופת החולים לצורך קבלת החזר מהקופה.
     

  2. תנאי המחייב לקיים נתיחת הגופה כתנאי לקבלת תגמולי הביטוח.
     

  3. תנאי לפיו המבוטח נדרש להוכיח את זכאותו מידי חודש כתנאי לקבלת התשלום.

 

 

תכנית ביטוח לא תכלול תנאי השולל או מגביל את זכותו של המבוטח לערער בעתיד על קביעת המבטח בנוגע לזכאות לתגמולי ביטוח בערכאות שיפוטיות או בדרכים אחרות המוקנות לו על פי דין. כגון:

  1.   הכללת תנאי המגביל את סמכות השיפוט בכל עניין הקשור או הנובע מתכנית הביטוח לבית משפט מסוים . נושא זה הוסדר בחוזר ביטוח 2002/4 – תניית שיפוט בחוזה ביטוח.
     

  2. תנאי בתכנית הביטוח המחייב את המבוטח בבוררות מוסכמת במקרה שתתעורר מחלוקת לאחר קרות מקרה הביטוח. אפשרות הבחירה במנגנון בוררות ותנאיו צריכה להינתן למבוטח בשלב בירור התביעה ולא במועד החתימה על החוזה.
     

 

תכנית ביטוח לא תכלול תנאי חיתומי כללי בשונה מהחרגה פרטנית לגבי מבוטח מסוים המסייג את חבות המבטח  בנוגע לפרטים שהמבטח יכול היה לבררם בקלות יחסית,  במועד צירוף המבוטח לביטוח, למשל על ידי תשאול המבוטח. כגון:

  1.  תנאי המתנה את קיומו של הביטוח בכך שגילו של המבוטח איננו עולה על גיל מסוים במועד הצירוף.
     

  2. תנאי המסייג את חבות המבטח בהתאם לפרטים כגון מקום מגורים, סוג רכב, שנת ייצור של רכב.

 

תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מקנה למבטח זכות שאינה ניתנת למבוטח או מטילה על המבוטח חובה שאינה מוטלת על המבטח,  מבלי שתהיה לכך הצדקה עניינית. כגון:

 

  1. תנאי שמחייב את המבוטח לשלוח למבטח הודעות בדואר רשום בעוד המבטח זכאי לשלוח למבוטח הודעות בדואר רגיל.
     

  2. הצמדת פרמיית הביטוח באופן לא סימטרי למדד מסוים.  נושא זה הוסדר בחוזר ביטוח 2005-1-40 - הצמדת דמי ביטוח.
     

  3. בתכניות ביטוח חיים מבטיחות תשואה מנגנון עמלת פירעון מוקדם המפצה את המבטח במלא ההפסד שנגרם לה כתוצאה מעליית הריבית במועד הפירעון,  מבלי שמנגנון זה דואג לפיצוי המבוטח במצב דברים הפוך.
     

  4. בכתב שירות על המבוטח להעביר לספק השירות תוך 7 ימים סכומים שקיבל ומגיעים לספק שירות ואילו על ספק השירות להעביר סכומים שהוא חייב למבוטח תוך 60 ימים.

 

 תכנית ביטוח תכלול את כל המידע הנדרש לצורך הבנתה . ככל שנדרש,  יוצגו בתנאי תכנית הביטוח דוגמאות שיסייעו למבוטח להבין את תנאי התכנית. כגון:

 

  1. החרגת פעילות ספורט אתגרי מבלי להגדיר אילו פעילויות נחשבות ככאלו משאיר את החריג פתוח לפרשנות לגבי מסגרת הפעילויות הנכללות בחריג.
     

  2. בתכניות לביטוח נכות - דוגמה מספרית לגבי אופן חישוב דרגת הנכות וגובה הפיצוי.
     

  3. בתכניות ביטוח חיים הכוללות רכיב חסכון לקצבה - נוסחה מפורטת לאופן השתנות הקצבה מדי חודש החל ממועד תחילת תשלומה.
     

  4. בתכנית לביטוח רכב רכוש פרטי וצד ג - נוסחה שמפרטת את חישוב דמי הכינון.

 

 

תכנית ביטוח לא תכלול תנאי לפיו מידע שמבוטח צריך לקבל בטרם כריתתו של חוזה הביטוח יימסר למבוטח עם קרות מקרה הביטוח או במועד מאוחר למועד תחילת הביטוח. כגון:

  1. תנאי לפיו תגמולי הביטוח שיקבל מבוטח לא יעלו על הסכום שמשלם המבטח לנותן שירותים הקשור עימו בהסכם מבלי למסור מידע לגבי תקרת אותו סכום. לעניין ביטוח בריאות, נושא זה הוסדר בחוזר ביטוח 2011-1-2 – פירוט תגמולי ביטוח למבוטחים בביטוח בריאות.
     

  2. תנאי לפיו גובה המקדם יהיה לפי הנהוג אצל המבטח במועד הזכאות לקצבה, למשל בתכנית ביטוח חיים המעניקות מקדם קצבה לא מובטח.
     

  3. תנאי לפיו הריבית שתשולם במקרה של פיגור במועד תשלום הפרמיות לתכנית הביטוח או במקרה של פיגור במועד תשלום תגמולי הביטוח תהיה הריבית הנהוגה אצל המבטח באותה העת.

 

יש להימנע ככל שניתן,  מחזרה על מידע במקומות שונים בתכנית הביטוח, ולהקפיד לקבץ תנאים בנושאים קרובים או משלימים.

 

שם תכנית ביטוח ייקבע בהתאם למהות הכיסויים בתכנית.  מבטח יימנע מלקבוע שם שעלול להטעות את המבוטח ביחס להיקף הכיסויים בתכנית ולייעודה. במידת הצורך,  לצד הכותרת הראשית תיווסף כותרת משנה אשר תבהיר את סוג הביטוח ואת הכיסויים הניתנים בתכנית הביטוח. אם הכיסוי בתכנית מצומצם או שונה מהמקובל בענף בו מסווגת התכנית, על המבטח לציין זאת לצד שם התכנית. כגון

 שם תכנית ביטוח "ביטוח שיניים משמר חובה" - שם מעין זה עשוי ליצור אצל המבוטח רושם שמדובר בביטוח חובה.

 

 

דוגמאות לפרטים שיש לציין במסגרת שם התכנית:

 

  1.  אם תכנית ביטוח מעניקה כיסוי לנכות מעל 75% ולא לכל דרגות הנכות, יש לציין זאת במסגרת שם התכנית כיוון שהיא שונה מתכניות הביטוח האחרות שקיימות בשוק.
     

  2.  אם ביטוח תאונות אישיות מכסה רק תאונות בישראל, יש לציין זאת במסגרת שם התכנית כיוון שהיא שונה מתוכניות הביטוח שקיימות בשוק.
     

  3. תוכנית ביטוח הכוללות הוראות חוק או תקנות המתייחס לחובות של המבוטח, יוצגו ההוראות בשלמותן,  כך שהקשרן יובן.

 

 

דוגמאות לסעיפים מהחוק שיש להציגם במלואם:

  1. כאשר מוצגות בתכנית ביטוח הוראות סעיף 6 או 7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א 1981- (להלן - חוק חוזה ביטוח, שעניינו תוצאות של אי גילוי, יש להציג גם את סעיף 8 לחוק שעניינו שלילת תרופות מהמבטח.
     

  2. כאשר מוצגת בתכנית ביטוח הוראות סעיף  24א בחוק חוזה הביטוח שעניינו סעדים בגין הכשלה של בירור החבות,  יש להציג גם את החלק של הסעיף הכולל סייג להוראה.

 

 

תנאי בתכנית ביטוח לא ינוסח באופן אשר עלול להטעות את המבוטח לגבי זכויותיו לפי דין. כגון:

  1.  קביעה לפיה על תכנית ביטוח,  בכפוף לתנאיה ולהוראותיה,  חל חוק חוזה הביטוח,  עלולה להטעות את המבוטח שכן תכנית הביטוח כפופה להוראות החוק - ולא להיפך.
     

  2. בתכנית ביטוח המעניקה כיסוי חבות כלפי צד שלישי - תנאי לפיו למבטח יהיה שיקול דעת מוחלט בנוגע לניהול הליכים או בנוגע לסידור או ליישוב תביעה.  תנאי זה סותר את האמור בסעיף 68 לחוק חוזה הביטוח.
     

  3. בתכנית ביטוח המעניקה כיסוי חבות כלפי צד שלישי - תנאי לפיו בגין כל תביעה או סדרה של תביעות, רשאי המבטח לשלם למבוטח את סכום גבול או גבולות האחריות המתאימים ויהא פטור מכל אחריות נוספת בקשר אליה או אליהן. תנאי זה סותר את האמור בסעיף 66 לחוק חוזה הביטוח.
     

  4.  בתכנית ביטוח המעניקה כיסוי להוצאות רפואיות - תנאי לפיו לא ישולמו תגמולי ביטוח אם המבוטח לא פנה למבטח על מנת לקבל אישור מוקדם לפני קבלת הטיפול הרפואי. תנאי זה סותר את האמור בסעיף 24  לחוק חוזה הביטוח

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright