היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

חבות בהשתתפות

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 


על ביטוח  | ספרות ולימוד  |  ביטוח עסקים |  ביטוחי פרט  |  סיכונים  | סוכנים ומבטחים



טיפים |  ניהול סיכונים לעסק   ביטוח עסק רכוש | ביטוח אחריות של עסק | ביטוח אינטרנט ומחשבים


 

חבות המבטח בנזק וסכום ההשתתפות העצמית

מאת: קטיה שורצמן יועצת לנהול תביעות ביטוח וניהול סיכונים

 

 

כסף ישראלי, זכוכית מגדלת כיתוב המבטח וסימן שאלה

שתי שאלות עולות כאשר מדובר בנזק מתחת לסכום ההשתתפות העצמית:

 

שאלה ראשונה: האם חברת הביטוח מחויבת לבדוק את נסיבות האירוע, האם מדובר במקרה ביטוח או לא? ואם כן מה וכיצד עליה לבדוק?

 

שאלה שניה: האם חברת הביטוח שמשלמת לצד השלישי את תגמולי הביטוח לפי ביטוח אחריות חוקית אמורה לשלם לתובע את מלוא התביעה המוכרת על ידה ולאחר מכן לחייב את המבוטח בתשלום דמי הביטוח או שחברת הביטוח רשאית לנכות מהסכום המשולם לתובע את סכום ההשתתפות העצמית?

 

חובתה של חברת הביטוח לבדוק את נסיבות האירוע:

חובתה של חברת הביטוח לבדוק את נסיבות האירוע נעוצה בהוראות סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח שמחייב את חברת הביטוח לאחר שקיבלה הודעה בעל פה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותה.

 

בחוק חוזה הביטוח אין כל אזכור לנושא ההשתתפות העצמית ובכל מקרה שבו מדובר על תביעה לתגמולי ביטוח, נראה, כי על חברת הביטוח לעשות את הדרוש לבירור חבותה, גם אם וכאשר סכום התביעה נמוך מסכום ההשתתפות העצמית. הנחה זאת מתחזקת לאור הוראות סעיף 39 (ב) לאותו חוק האוסר בין היתר להתנות על סעיף 23 אלא אם כן מדובר בהתנאה שהיא לטובת המבוטח או המוטב.

 

יש הטוענים, כי, שסכום ההשתתפות העצמית הוא מחוץ להסכם הביטוח בדומה לסכום תביעה העולה על סכום הביטוח או על סכום ההשתתפות העצמית. קיימת סברה, כי טענה מסוג זה אמורה להיות מעוגנת בנוסח ברור וחד משמעי לפיו המבוטח נחשב כמבטח של עצמו לגבי כל נזק שהוא מתחת לסכום ההשתתפות העצמית וכי המבטח אינו חייב לבדוק ולברר כל נזק שכזה. מלל קבוע מסוג זה ככל שיקבע בפוליסה טעון הסכמה של הפיקוח על הביטוח לפי הוראות חוק הפיקוח על סיכונים פיננסיים (ביטוח).

 

בנוסף, כאשר חברת הביטוח גובה את הפרמיה בעבור הסיכון, הרי שהפרמיה מחושבת לפי סכום הביטוח או גבול האחריות המלא לפי הפוליסה כולל סכום ההשתתפות העצמית. גילוי נאות, היה מחייב את חברת הביטוח להציג בפוליסה ליד סכום הביטוח את גבול האחריות או את סכום הביטוח פחות ההשתתפות העצמית וככל שמדובר על הוזלה בעלות הביטוח בשל סכום ההשתתפות העצמית היה על חברות הביטוח לקבוע כיצד משפיעה סכום ההשתתפות העצמית על גובה הפרמיה אותה משלם המבוטח.  

 

כלומר, לפי חוק חוזה הביטוח ומנהג חברות הביטוח לחייב את המבוטחים בתשלום הפרמיה לפי סכום הביטוח המלא, נראה, כי על חברת הביטוח לבדוק את התביעות המוגשות נגד המבוטחים, גם כאשר מדובר בתביעות מתחת לסכום ההשתתפות העצמית. תביעות, שנראה, כי ישולמו לתובעים, ככל שחברת הביטוח תמצא, כי אכן קיים כיסוי ביטוחי, על ידי המבוטחים עצמם ולא על ידי חברות הביטוח.

 

מבחינתן של חברות הביטוח, נראה, כי קיים אינטרס לא מבוטל של חברות הביטוח עצמן לבדוק את התביעות מתחת לסכום ההשתתפות העצמית לפחות בכל הקשור בהתמודדות מול הונאות ביטוח. ידוע על לא מעט מקרים בהם אנשים הולכים לקופת חולים, לבניין משרדים גדול או לקניון ומחפשים את השלולית על מנת ליפול עליה. כאשר התביעות הקטנות מצליחות הם משתכללים  ומשיגים לעצמם "קידום" במעבר לתביעות גדולות יותר שעולות בהרבה על סכום ההשתתפות העצמית ונופלות על חברת הביטוח אשר כתוצאה מהדיפה של התביעות בסכום ההשתתפות העצמית למבוטחים אחרים של החברה, אינה מחזיקה בשמם של הנוכלים והמתחזים ברישומי התביעות של החברה ומתקשה לזהות את התובעים על פי טבעם.

 

כמו כן בכל הקשור בתביעות לפי פוליסות לביטוח אחריות חוקית קיימת תופעה שנקראת "התפתחות תביעה", כלומר תביעה שמתחילה בסכום נמוך מתפתחת לסכומים גבוהים יותר, כך שטיפול ללא פיקוח של חברת הביטוח בתחילת הדרך בשל מה שנראה כתביעה מתחת לסכום ההשתתפות העצמית, עשויה לפעול לרעתה של חברת הביטוח כאשר אותה תביעה תתפתח ותגדל לסכומים גדולים יותר כאשר המבוטח האמין שהוא סגר את התביעה מול התובע או מיצגיו אולם למעשה החמיץ פרט כלשהו מתוך חוסר מיומנות בתחום תביעות הביטוח והתביעה שנראתה לו כתביעה סגורה, "שבה לחיים" בסכומים גבוהים להפתעתו המלאה.

 

 

אינטרס נוסף של חברת הביטוח הוא מניעת מצב שבו המבוטח מתוך חוסר ידיעה נדרש לחתום וחותם עם הצד השלישי על הסכם של ויתור הדדי על תביעות וזאת כאשר הצד השלישי עשוי להיות אחראי לנזק גדול יותר מסכום ההשתתפות העצמית שנגרם למבוטח, נזק העשוי להתגלות במועד מאוחר יותר וחברת הביטוח שלמעשה "שלחה" את המבוטח להתמודד בכוחות עצמו מול הצד השלישי תישא בעלות הנזק שנגרם ותתקשה לטעון מול המבוטח כאילו הוא פגע בזכותה של חברת הביטוח לתחלוף במועד שבו חברת הביטוח עצמה לא הכירה בנזק שנגרם למבוטח כמקרה ביטוח.

 

נראה, כי גם לפי האינטרס של חברת הביטוח, חשוב שחברת הביטוח תבדוק גם את התביעות המוגשות מתחת לסכום ההשתתפות העצמית, לפחות במידת הבדיקה הנדרשת על מנת לברר את היקף חבותה לפי הפוליסה, כאילו היה מדובר בתביעה שהיא מעל לסכום ההשתתפות העצמית.

 

היקף התשלום לצד השלישי האם הוא כולל או אינו את סכום ההשתתפות העצמית?

 

שאלה זו אינה קיימת לביטוח ביטוח אחריות חוקית בגין נזק שנגרם לרכוש צד שלישי על ידי ביטוח רכב  פרטי ומסחרי עד 3.5 טון המבוסס על תנאי מינימום שנקבעו בתקנות על פי חוק הפיקוח. בתנאי המינימום נקבע, כי כאשר מדובר בתביעה שהיא מתחת לסכום ההשתתפות העצמית המבוטח ישלם לצד השלישי את הנזק שנגרם ובמקרה שבו מדובר על נזק מעל לסכום ההשתתפות העצמית תשלם חברת הביטוח לצד השלישי את מלוא סכום התביעה שיוכר על ידה והיא זו שתגבה מהמבוטח את סכום ההשתתפות העצמית. יש לשים לב לכך, שגם בתנאי המינימום לביטוח רכב רכוש לא נקבע באופן מפורש, כי המבטח פטור מבירור נסיבותיו של מקרה ביטוח שבמהלכו נגרם נזק בסכום הנמוך מסכום ההשתתפות העצמית.

 

יש לשים לב לכך כי בתת פרק לביטוח אחריות חוקית כלפי צד שלישי לפי תנאי המינימום ביטוח תכולת דירה לא נקבע מנגנון דומה לזה הקיים בביטוח רכב פרטי בעניין גביית ההשתתפות העצמית בעקבות נזק מבוטח לצד ג' והמבטח אינו מחויב, באופן מפורש לפי תנאי הפוליסה כמו בביטוח רכב רכוש לשלם לצד ג' את מלוא הנזק ולאחר מכן לגבות את סכום ההשתתפות העצמית מהמבוטח.

 

בכל הקשור לביטוח עסקי, קיימות שתי גישות שונות לגבי תשלום התביעה לצד השלישי. לפי הגישה בספרות המשפטית הביטוחית, וכנהוג במקרים רבים חברת הביטוח מנכה את סכום ההשתתפות העצמית של המבוטח מסכום תגמולי הביטוח המשולמים לצד השלישי.

 

מצד שני קיימת גישה לפיה חברת הביטוח משלמת לצד השלישי את מלוא תגמולי הביטוח שהוא זכאי להם לפי דעתה וגובה לאחר מכן את סכום ההשתתפות העצמית מהמבוטח.

 

כך למשל בשני פסקי דין של השופט עאטף עיילבוני: ראו ת.א. (שלום נצרת) 5449/01 סאלח חסן סאלח נ' קדמני קורפורישן ות.א. (שלום נצרת) חג'ה סעיד נ' חג'ה סלאח ומנורה חברה לביטוח בע"מ. השופט קבע, כי על פי נוסח הפוליסה הנדונה, יש לראות את המבטח כמי שחב כלפי הניזוק יחד ולחוד עם המבוטח בתשלום סכום הפיצוי החל מהשקל הראשון. בשני המקרים, ציין השופט, כי לפי נוסח הפוליסות לא צוין באופן מפורש, כי החבות של המבטח כלפי הניזוק הוא מעבר לסכום שנקבע כהשתתפות עצמית של המבוטח.

 

גם השופט זיאד הווארי מהמחוזי בנצרת קבע קביעה דומה, אם כי משיקולים שונים, בתיק ע"א 303/09 עיריית ת"א-יפו נ' שחר יפעת. הסיבה לקביעה זו היתה בהשוואה לכך שחברת הביטוח אינה יכולה לטעון לקיזוז חובותיו של המבוטח בגין פרמיה מהפיצויים המגיעים לצד השלישי כאשר מדובר במקרה של פשיטת רגל או פירוק של המבוטח (לפי סעיף 69 לחוק חוזה הביטוח) הרי שבאותה מידה אין להתיר לחברת הביטוח לקזז את סכום ההשתתפות העצמית מסכום הפיצויים, מהסיבה שנושא ההשתתפות העצמית קשור לנושא דמי הביטוח. בנוסף קבע השופט, כי פוליסה לביטוח אחריות חוקית היא חוזה לטובת צד שלישי, כאשר הצד השלישי איננו צד ישיר לחוזה. ועל כן כל התנאה בין חברת הביטוח לבין המבוטח שלה לעניין ההשתתפות העצמית אינה מחייבת את הצד השלישי.  

 

פורסם ביום 15/5/2016

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright