עתיד פתרונות הביטוח לפרישה - קרנות הפנסיה וביטוחי החיים Marquee  טיפ 5   - עדכונים וטיפים מאתר ביטוח על בטוח
               

פייסבוק דף האתר

ביטוח בבלוג

היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

עדכון חוזר יישוב תביעות

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים, מכרזים, מפרטים ותביעות ביטוח לחברות יזמים, קבלנים ויועצים.

 

בעלת ותק של 35 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

 

 לאתר היועצת


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

 

 

 

 

שם פרטי

 

 

שם משפחה

 

 

דואר אלקטרוני

 

 

תפקיד

 

 

חברה

 

   

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

  


אין להעתיק את הטיפים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר


 נספח ב' לחוזר יישוב תביעות

 

 

 

חוזר יישוב תביעות עם הכיתוב: עדכוןהפיקוח על הביטוח פרסם ביום

5/6/2016 את העדכון לחוזר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור.

 

הטיוטה לחוזר פורסמה כבר ביום 16/9/2015.

 

החוזר פורסם בעקבות ממצאי ביקורות שערך הפיקוח על הביטוח ובירור פניות ציבור בנושא ישוב תביעות.

 

נספח ב' לחוזר יחול מיום 1/9/2016 לגבי מרבית הסעיפים, לגבי מספר סעיפים יחול מיום 1/1/2017

 

העדכון לפי הנספח יחול לגבי הנושאים הבאים:

 

הודעות בעת בירור תביעה  - בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת פשרה והודעת המשך בירור, יצוין שם המבוטח, סוג הכיסוי הביטוחי שמכוחו מיושבת התביעה, שם הפוליסה ומספרה או מספר החשבון, לפי העניין.

 

חברת הביטוח תאפשר לתובע בעת הגשת תביעה לבחור את אופן משלוח ההודעות בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה בדרך של דואר, דואר אלקטרוני, או בכל אמצעי תקשורת מאובטח אחר המקובל באותו מועד באותו ענף, אלא אם כן נדרש התובע לשלוח לחברת הביטוח מסמכי מקור.

 

חברת הביטוח לא תעביר במסגרת הליך יישוב תביעה הודעות לתובע בכתב יד.

 

מידע שעל בסיסו תיושב תביעה – חברת הביטוח תיישב תביעה על בסיס המידע המעודכן או הרלבנטי ביותר שברשותה והיא תפעל להשגת מידע כזה אם מהנתונים שברשותה עולה כי קיים מידע נוסף שנדרש לצורך יישוב התביעה. במידת הצורך, תפנה חברת הביטוח לתובע, בבקשה להשלמת מידע בעת הליך בירור תביעה ויישובה.

 

דחיית תביעה - הודעת דחייה תכלול התייחסות לחוות דעת מומחה שהוגשה מטעם התובע, ככל שהוגשה וככל שהיא רלוונטית לנימוקי הדחייה, תוך מתן הסבר מפורט מדוע הוחלט שלא לקבל את האמור בה.   

 

נימוקי דחייה יכללו פירוט בדבר העובדות שנלקחו בחשבון במסגרת ההחלטה לדחות את התביעה; ככל שההחלטה לדחות את התביעה התבססה על מסמכים כלשהם, יש להפנות אליהם ולאפשר לתובע לקבלם לפי דרישה. חברת הביטוח תהיה רשאית שלא למסור מסמכים שהם חסויים על פי דין, ובלבד שיידעה את התובע על כך שיש בידה מסמכים שהיא נמנעה מלצרפם בשל חיסיון, ותצרף להודעה הסבר מדוע הוא סבור שהמסמכים חסויים.

 

פרוטוקול ועדת ערר ישקף את עיקרי הדיון שנערך בוועדה, ככל שנערך דיון כאמור, לרבות עובדות שנלקחו בחשבון במסגרת קבלת ההחלטה, ופירוט העמדות השונות שהוצגו בוועדה. לפרוטוקול תצורף רשימת המסמכים שהוצגו לוועדה.

 

חברת הביטוח לא תדחה תביעה רק מהטעם שחברת ביטוח אחרות דחתה תביעה הנובעת מאותן נסיבות מבלי שבחנה בעצמה, את הממצאים שעליהם מבוססת התביעה. 

 

חברת ביטוח, למעט חברה מנהלת של קרן פנסיה, לא תדחה תביעה בטענת אי גילוי לגבי הנושאים המפורטים להלן אולם אין בכל כדי למנוע מחברת הביטוח לטעון אי גילוי בכוונת מרמה:

  1. אודות מצב רפואי מסוים, אשר לא הוצגה שאלה מפורשת בעניינו, אך המבוטח נשאל אודות סוג מחלות מסוים או מצבים רפואיים מסוימים, שהמצב הרפואי לגביו נטען אי גילוי קשור אליהם, והוא השיב בחיוב לשאלה או סיפק מידע שנוגע למחלות או למצבים רפואיים שקשורים לאותם מחלות או מצבים רפואיים.
     

  2. אודות מצב רפואי מסוים, אם מבוטח לא השיב לשאלה שנשאל ביחס לאותו מצב רפואי באופן מלא או חלקי, לרבות אי מילוי תשובה בשאלון. 
     

  3. אודות מצבו הקוגניטיבי של מבוטח, בעת יישוב תביעת סיעוד, אם במועד צירופו לביטוח היו בידי המבטח אינדיקציות למצב קוגניטיבי לקוי שעל בסיסן היה על המבטח לבצע בחינה של מצבו הקוגניטיבי של המבוטח לפני צירופו לביטוח.
     

  4. אם המידע הרפואי, בעת הצירוף לביטוח, לא נמסר על ידי המבוטח עצמו, למעט מידע שנמסר על ידי מומחה מטעם המבוטח, או על ידי הורה או אפוטרופוס של מבוטח שצורף לביטוח כשהיה קטין או פסול דין.
     

  5. אם חברת הביטוח החליטה לדחות תביעה בשל אי גילוי בכוונת מרמה מטעם התובע, תציין החברה בהודעת הדחייה במפורש כי התביעה נדחית עקב אי גילוי בכוונת מרמה, ואת ההשלכות של אי גילוי כאמור.

 

אישור תביעה – חברת הביטוח תקבע את מועד קרות מקרה הביטוח כמועד שבו בהתאם לכלל המידע הרלוונטי שמצוי ברשותו אירע מקרה הביטוח. מועד קרות הביטוח לא ייקבע כמועד הגשת התביעה אם בהתאם למסמכים שמצויים אצל הגוף המוסדי, אירע המקרה הביטוחי קודם למועד זה.

 

חוב כספי לחברת הביטוח – חברת הביטוח תברר תביעה אף אם קיים לתובע, בעת הגשת התביעה, חוב לחברה ותהיה רשאי לקזז את החוב מתגמולי הביטוח להם יהיה זכאי התובע בכפוף להוראות הדין שנוגעות לעניין.

 

דחיית תביעה המבוססת על דוחות חקירה

חברת ביטוח לא תתנה תשלום לחוקר פרטי במסגרת בירור תביעה או תקבע את גובהו, בהתאם לתוצאות החקירה.

 

חברת ביטוח לא תסתמך בעת דחיית תביעה על דוח חקירה שהגיש לה חוקר פרטי מטעמה אם לצורך ברור התביעה החוקר התחזה לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה המספקת שירות חיוני.

 

חברת ביטוח המבססת את החלטתה בבירור תביעה על דוח חקירה, תפרט בפני התובע את עיקרי הממצאים מדוח החקירה שמעידים על כך שלא קרה מקרה הביטוח. 

 

חברת ביטוח לא תסתמך על דוח חקירה סמויה שכללה שיחה עם התובע, המבוטח או עם גורם רלבנטי ותועדה על ידי החוקר באמצעות הקלטה או וידאו, אם לא צורפו קבצי השמע או קבצי הווידאו (הכוללים קבצי שמע) שמתעדים את מהלך החקירה ואת עיקרי הממצאים העולים ממנה.

 

ביטוח כללי

חברת ביטוח לא תקזז כספים מהתשלום שלו זכאי צד ג', בטענה לרשלנות תורמת מצדו, מבלי שתציג ותפרט לצד ג' את העובדות והנסיבות המבססות את טענת הרשלנות התורמת כאמור.

 

במקרה של אבדן גמור לרכב, לרבות אובדן גמור להלכה, חברת ביטוח לא תקזז מתגמולי הביטוח המשולמים למבוטח או לצד ג' את יתרת אגרת הרישוי בעד הרכב ביחס לתקופה שממועד קרות מקרה הביטוח ועד לתום תקופת הרישוי של הרכב.

 

חברת ביטוח לא תתנה מתן הנחה בהשתתפות העצמית של מבוטח בהתאם לסוג השמאי שיבחר המבוטח.

 

ביטוח בריאות

אם החליטה חברת ביטוח על דחיית תביעה, במלואה או בחלקה, לפי תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004, תפרט בהודעת הדחיה או בהודעת התשלום החלקי, לפי העניין, את המצב הרפואי הקודם שעליו מסתמכת הדחייה.

חברת ביטוח לא תחשב נכות מצטברת של מבוטח במקרים שבהם נקבעה למבוטח נכות ביותר מאיבר אחד, בדרך של שקלול נכויות הנהוגה במוסד לביטוח לאומי, אם שיטה זו לא עוגנה בתנאי הפוליסה.

 

סיעוד

הגדרת מקרה הביטוח

מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בדחיפות או בתכיפות במתן שתן, ושבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של הפעולה "לשלוט על סוגרים", כהגדרתה בחוזר סיעוד.

 

לעניין זה "קושי בניידות" – קושי בניידות שאינו עולה כדי חוסר יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מפעולת "הניידות" כהגדרתה בחוזר סיעוד. 

 

מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות שפוגעים ביכולתו העצמאית לנוע ממקום למקום, יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מפעולת ה"ניידות" כהגדרתה בחוזר סיעוד.

 

בעת בחינת זכאות לתגמולי ביטוח לפי מצב תפקוד, תבחן חברת ביטוח את מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לכל אחת מהפעולות כמשמעותן בחוזר סיעוד, אלא אם כן ניתן לקבוע כי מקרה הביטוח מתקיים גם מבלי לבחון את כל הפעולות.

 

והכל כפוף להגדרת מקרה הביטוח שבחוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו עריכת תכנית לביטוח סיעודי או בחוזר אחר שיחליף אותו.

 

הגשת תביעה - חברת ביטוח לא תדרוש במילוי טופס הגשת תביעה התייחסות מומחה ולא תחייב את התובע למסור מסמכים רפואיים במועד הגשת התביעה.

 

הערכה תפקודית

חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה קוגניטיבית לצורך בחינת "תשישות נפש", כהגדרתה בחוזר סיעוד, אם לא נערכה על ידי רופא המומחה לעניין זה, כגון רופא מומחה בתחום הגריאטריה או פסיכיאטר.

 

חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה תפקודית הנערכת לצורך בחינת מצב תפקודי כמשמעותו בחוזר סיעוד, אם לא התקיימו כל אלה:

  1. ההערכה התפקודית כוללת תיאור מפורט של מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לכל אחת מהפעולות הנבחנות.
     

  2. ההערכה המספרית ביחס למצב התפקודי, שנכללה בהערכת התפקוד, תואמת את ההערכה המילולית, ככל הניתן.
     

  3. הערכה תפקודית בוצעה בנוכחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם כן המבוטח וויתר על נוכחות נציג נוסף מטעמו.
     

  4. הערכה תפקודית בוצעה בשפה אותה דובר המבוטח. יובהר כי אין באמור כדי למנוע מנציג מטעם המבוטח לתרגם לשפת המבוטח את תוכן השיחה בעת הליך ביצוע ההערכה.

 

הערכת תפקוד במקרה של ערעור על דחיית תביעה תבוצע על ידי מומחה שונה מהמומחה שביצע את ההערכה הקודמת.

 

ממצאי הערכה תפקודית או קוגניטיבית שבוצעה למבוטח מטעם חברת ביטוח או ממצאי דוח חקירה לא יועברו לעיונו של מומחה המבצע הערכה תפקודית או קוגניטיבית נוספת לאותו מבוטח, טרם ביצוע ההערכה הנוספת.

 

דחיית תביעה - במקרה של דחיית תביעה בטענה שלא קרה מקרה הביטוח תציין חברת הביטוח בהודעת הדחייה אילו מהפעולות המנויות בחוזר סיעוד נמצא כי התובע לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מהן.

 

 

 

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright