עתיד פתרונות הביטוח לפרישה - קרנות הפנסיה וביטוחי החיים Marquee  טיפ 5   - עדכונים וטיפים מאתר ביטוח על בטוח
               

פייסבוק דף האתר

ביטוח בבלוג

היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

בדיקת תביעות ביטוח סיעודי

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות יזמים, קבלנים ויועצים.

 

בעלת ותק של 35 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

 

 לאתר היועצת

 


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

 

 

 

 

שם פרטי

 

 

שם משפחה

 

 

דואר אלקטרוני

 

 

תפקיד

 

 

חברה

 

   

 

 

 


 

 

 

 

  


אין להעתיק את הטיפים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

איך להתמודד עם חוקרי ביטוח?

חוזר בדיקת תביעות ביטוח סיעודי

 

אילוסטרציה של חוקר פרטי הפיקוח על הביטוח פרסם ביום 27/11/2018 חוזר ביטוח 2018-1-12 בעניין בדיקת תביעות ביטוח סיעודי. החוזר החדש חתום ע"י ד"ר משה ברקת, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון יחול על חברות הביטוח החל מיום 1/9/2019.

החוזר קובע הוראות ליישוב תביעות בביטוח סיעודי שמטרתן להבטיח הליך יישוב תביעות מהיר, ככל הניתן, הוגן, המצריך טרחה מינימלית מצד המבוטח, שלרוב כאמור נמצא בגיל מבוגר. הוראות אלה באות במקום ההוראות הכלליות שקבועות בחוזר יישוב תביעות

 

החוזר כולל בין היתר:

עקרונות ליישוב תביעה בביטוח סיעודי מחייבות את המבטחים הסוכנים וספקי הערכת תפקוד מטעמם לפעול בתום לב, בענייניות, ביסודיות, במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות, באופן שישמור על כבודו של המבוטח ושיצמצם, ככל הניתן, את הטרחה שלו.

 

חברת ביטוח לא תדרוש ממבוטח להגיש לה כל מידע שבאפשרותה להשיג באמצעות טופס ויתור סודיות ולא תדרוש שטופסי התביעה ימולאו או יוחתמו על ידי גורם שאינו המבוטח או מי מטעמו.

 

על החברה למנות נציג שירות אישי אשר יהיה איש קשר מטעם חברת הביטוח מול המבוטח וילווה את המבוטח לאורך כל הליך הטיפול בתביעה ויעדכן אותו בעניין קבלת הטפסים ששלח בחברה.

 

החברה תפנה החברה לגורמים הרלוונטיים, לא יאוחר משני ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים, לקבלת כל המידע הנדרש לה לצורך קביעת יכולתו התפקודית של המבוטח.

 

החברה תכריע לגבי תביעת המבוטח, על בסיס המידע שקיבלה מהמבוטח ושהשיגה באמצעות טופס ויתור סודיות, לא יאוחר מ-20 ימי עסקים ממועד הודעת קבלת המסמכים.

כלל המידע שנמצא ברשות חברת ביטוח הערכת תפקוד שבוצעה על ידי המוסד לביטוח לאומי או הערכת תפקוד שבוצעה עבור חברת ביטוח אחרת, תחשב הערכת התפקוד האחרת כמידע מספק לעניין תיאור ביצוע הפעולות המפורטות בה.

 

החליטה חברת ביטוח לדחות את תביעת המבוטח, תנמק החברה את החלטתה; דחתה חברת ביטוח את תביעת המבוטח בטענה שלא קרה מקרה הביטוח, תציין החברה בהודעת הדחייה אלו מפעולות ה-ADL, בהתאם לחוזר, התובע אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו.

 

ביקשה חברת ביטוח לבדוק מחדש את זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח או דחתה חברת ביטוח את תביעת המבוטח והובא לידיעתה כי הוחמרה יכולתו התפקודית של המבוטח, תראה חברת הביטוח בכך כתביעה חדשה לעניין החוזר.

 

חברת ביטוח תבחר ספק הערכות תפקוד באופן אקראי ומחזורי מתוך רשימה של ספקי הערכות תפקוד בהתאם לחלוקת הספקים כמפורט בחוזר. הערכת תפקוד תיעשה תוך שמירה על כבודו של המבוטח;

 

הערכת התפקוד תכלול, לכל הפחות, בדיקה מקיפה של המבוטח ותיעוד מפורט של מהלך ההערכה, ביחס לכל אחת מהפעולות הנבחנות, וכן התייחסות לבדיקות ולמבחנים שבוצעו למבוטח במסגרת הערכת התפקוד;

 

הערכת התפקוד תבוצע בנוכחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם כן המבוטח ויתר על נוכחות נציג מטעמו, למעט עבור מבוטח שנבדק לגביו האם הוא תשוש נפש;

 

הערכת התפקוד תבוצע בשפה אותה דובר המבוטח או באמצעות נציג מטעם המבוטח המתרגם למבוטח את תוכן השיחה בעת הליך ביצוע ההערכה.

 

במהלך הערכת התפקוד לא ייעזר המבוטח באדם, למעט בספק הערכות התפקוד, ככל שנדרש; הערכת התפקוד תפרט את היקף הסיוע שניתן, והסיבות למתן הסיוע.

 

חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה קוגניטיבית לצורך בחינת השאלה האם המבוטח "תשוש נפש", אם לא נערכה ההערכה על ידי רופא מומחה לעניין זה, כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה.

 

בהסכם בין חברת ביטוח לספק מעריך ייקבע כי הספק המעריך יעביר כל מידע הנוגע ליכולת התפקודית של המבוטח, לרבות ממצאי הערכת התפקוד, למבוטח ולחברת הביטוח באותו המועד ובאותו נוסח, בתוך 3 ימי עסקים מהמועד שבו נערכה ההערכה; ביקש מבוטח מחברת הביטוח לקבל העתק מממצאי הערכת התפקוד, תשלח לו חברת הביטוח את הממצאים בתוך 3 ימי עסקים.

חברת ביטוח תאפשר למבוטח לערער בכל עת על כל החלטה לגבי תביעתו של המבוטח, לרבות על תוצאות הערכת תפקוד שבוצעה לו; אין באמור כדי לגרוע מזכות המבוטח למצות את זכויותיו על פי כל דין, לרבות הגשת תביעה לבית משפט נגד חברת הביטוח.

 

חברת ביטוח המבקשת לעשות שימוש בחקירה לצורך בחינת יכולתו התפקודית של מבוטח, לא תעשה שימוש בחקירה אלא אם מתקיימות הוראות אלה:

 

חברת ביטוח קבעה כללים שינחו את גורמי המקצוע מטעמה מתי לבצע חקירה; הכללים יתייחסו, בין השאר, למועד ביצוע החקירה, בשים לב למצבו הרפואי והתפקודי של מבוטח, לרבות האפשרות כי מצבו יכול להשתנות בשעות שונות של היום; החליטה חברת ביטוח לבצע חקירה, תתעד את החלטתה, בשים לב לכללים שקבעה.

 

קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע שברשותה.

 

החקירה בוצעה בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תשל"ג-1972, ותקנותיו. 

 

החקירה תכלול רק תיעוד של פעולות המבוטח כהווייתם; במהלך החקירה לא יגרום החוקר, או מי מטעמו, למבוטח או למי מטעמו, בכל צורה שהיא, לבצע פעולות.

 

החקירה לא שימשה לבחינה האם המבוטח תשוש נפש.

 

דוח המתעד את מהלך החקירה כלל, לכל היותר, את הפירוט הבא: מועד ביצוע החקירה ומקומה, אימות שהחקירה מבוצעת אודות המבוטח, תמונות וצילום וידאו הכולל שמע; דוח החקירה לא יכלול מלל אחר הנוגע למבוטח או למצבו התפקודי או הרפואי.

 

דוח החקירה לא יועבר לעיונו של הספק המעריך המבצע את הערכת התפקוד הקובעת.

 

בחינת יכולתו התפקודית של המבוטח, על בסיס ממצאי החקירה, נעשתה על ידי רופא מטעם החברה והתייחסה, בין היתר, לפעולות ה- ADL, בהתאם לאמור בחוזר.

 

החליטה חברת הביטוח לדחות את תביעת המבוטח והסתמכה החלטתה גם על ממצאים שעלו במסגרת חקירה, תצרף החברה להחלטתה גם את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.

 

חברת ביטוח תאפשר לכל ספק הערכות תפקוד להיכלל ברשימת הספקים המעריכים שלה בכפוף לכך שהספק התחייב בכתב לקיים את ההוראות לפי חוזר זה, הרלוונטיות לגביו; חברת ביטוח תקבע אמות מידה להכללת ספקי הערכות תפקוד ברשימה.

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright