היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

חדשות הביטוח ליום 28/3/2011 - חוזר יישוב תביעות

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות יזמים, קבלנים ויועצים

 

בעלת ותק של 35 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

 

 לאתר היועצת

 


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

 

 

 

 

שם פרטי

 

 

שם משפחה

 

 

דואר אלקטרוני

 

 

תפקיד

 

 

חברה

 

   

 

 

 


  

 

חוזר איסוף מידע סטטיסטי לגבי יישוב תביעות 

 

טיוטה שניה לנספח לחוזר בירור ויישוב

 

פרסום מדיניות תביעות בנט

 

חוזר יישוב תביעות

הפיקוח על הביטוח פרסם טיוטה שנייה של נספח לחוזר חוזר בירור יישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור המציג הוראות פרטניות ליישום על ידי חברות ביטוח בעת יישוב תביעות. הוראות הנספח אמורות לחול החל מיום 1/6/2016 והן כוללות, בין היתר, הוראות בעניין:

 

הודעות בעת בירור תביעות – מחייבות את חברות הביטוח לציין בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת פשרה והודעת המשך בירור, את -  שם המבוטח, סוג הכיסוי הביטוחי שמכוחו מיושבת התביעה, שם הפוליסה ומספרה או מספר החשבון.

 

חברת הביטוח תאפשר לתובע לבחור האם לקבל או לשלוח הודעות באמצעות דואר ישראל, דואר אלקטרוני, או בכל אמצעי תקשורת מאובטח אחר המקובל באותו מועד באותו ענף. חברת הביטוח לא תעביר לתובע הודעות בכתב יד.

 

חברת הביטוח תפעל להשגת מידע רלבנטי ליישוב התביעה אם מהנתונים שברשותה עולה כי קיים מידע נוסף הנדרש לצורך יישוב התביעה. במידת הצורך, תפנה החברה לתובע, בבקשה להשלמת מידע.

 

הודעת דחיה של חברת ביטוח תכלול התייחסות לחוות דעת מומחה שהוגשה מטעם התובע, ככל שהוגשה וככל שהיא רלוונטית לנימוקי הדחיה, תוך מתן הסבר מדוע הוחלט שלא לקבל את האמור בה.   

 

נימוקי דחיה יכללו פירוט בדבר העובדות שנלקחו בחשבון במסגרת ההחלטה לדחות את התביעה ככל שההחלטה לדחות את התביעה התבססה על מסמכים כלשהם, יש להפנות אל מסמכים אלה ולאפשר לתובע לקבלם לפי דרישה.

 

פרוטוקול ועדת הערר ישקף את עיקרי הדיון שנערך בוועדה, ככל שנערך דיון כאמור, לרבות עובדות שנלקחו בחשבון במסגרת קבלת ההחלטה, ופירוט העמדות השונות שהוצגו בוועדה. לפרוטוקול תצורף רשימת המסמכים שהוצגו לוועדה.

 

חברת ביטוח לא תדחה תביעה רק מהטעם שחברת ביטוח אחרת דחתה תביעה הנובעת מאותן נסיבות מבלי שבחנה בעצמה, את הממצאים שעליהם מבוססת התביעה. 

 

חברת ביטוח לא תדחה תביעה בטענת אי גילוי אודות מצב רפואי מסוים, אשר לא הוצגה שאלה מפורשת בעניינו, אך המבוטח נשאל אודות סוג מחלות מסוים או מצבים רפואיים מסוימים, שהמצב הרפואי לגביו נטען אי גילוי קשור אליהם. אין  באמור בסעיף זה כדי למנוע מגוף מוסדי לטעון אי גילוי בכוונת מרמה אולם על חברת הביטוח לציין בהודעת הדחיה במפורש כי התביעה נדחית עקב אי גילוי בכוונת מרמה, ואת השלכות של אי גילוי כאמור.

 

חברת ביטוח לא תתנה תשלום לחוקר פרטי או תקבע את גובהו בהתאם לתוצאות החקירה ולא תסתמך בעת דחיית תביעה על דוח חקירה של חוקר פרטי מטעמה אם לצורך ברור התביעה החוקר התחזה לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה המספקת שירות חיוני.

 

חברת ביטוח שמבססת את החלטתה בבירור תביעה על דוח חקירה תפרט בפני התובע את עיקרי הממצאים העולים מדוח החקירה.  

 

חברת ביטוח לא תסתמך על דוח חקירה סמויה שכללה שיחה עם התובע, המבוטח או עם גורם רלבנטי  ותועדה על ידי החוקר באמצעות הקלטה או וידאו, אם לא צורפו קבצי שמע או קבצי וידיאו (הכוללים קבצי שמע) שמתעדים את מהלך החקירה ואת עיקרי הממצאים העולים ממנה.

 

חברת ביטוח לא תקזז כספים מהתשלום שלו זכאי צד ג', בטענה לרשלנות תורמת מצדו, מבלי שתציג ותפרט בהרחבה לצד ג' את העובדות והנסיבות המבססות את טענת הרשלנות התורמת כאמור.

 

במקרה של אבדן גמור לרכב, לרבות אובדן גמור להלכה, חברת ביטוח לא תקזז מתגמולי הביטוח המשולמים למבוטח או לצד ג' את יתרת אגרת הרישוי בעד הרכב ביחס לתקופה שממועד קרות מקרה הביטוח ועד לתום תקופת הרישוי של הרכב.

 

חברת ביטוח לא תתנה מתן הנחה בהשתתפות העצמית למבוטח בהתאם לסוג השמאי שיבחר המבוטח.

  

בדחיית תביעה בביטוח בריאות, במלואה או בחלקה, יפורט בהודעת הדחיה או בהודעת התשלום החלקי, המצב הרפואי הקודם שלו טוענת החברה.

 

חברת ביטוח לא תחשב נכות מצטברת של מבוטח במקרים שבהם נקבעה למבוטח נכות ביותר מאיבר אחד, בדרך של שקלול נכויות הנהוגה במוסד לביטוח לאומי, אם שיטה זו לא עוגנה בתנאי הפוליסה.

 

אין בהוראות החוזר כדי לגרוע מהוראות חוזר ביטוח 2013-1-5 עריכת תכנית לביטוח סיעודי. מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בדחיפות או בתכיפות במתן שתן, ושבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של הפעולה "לשלוט על סוגרים", כהגדרתה בחוזר סיעוד.

 

לעניין זה "קושי בניידות" – קושי בניידות שאינו עולה כדי חוסר יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מפעולת "הניידות" כהגדרתה בחוזר סיעוד. 

 

מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מפעולת ה"ניידות" כהגדרתה בחוזר סיעוד.

 

בעת בחינת זכאות לתגמולי ביטוח לפי מצב תפקוד, תבחן חברת ביטוח את מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לכל אחת מהפעולות כמשמעותן בחוזר סיעוד, אלא אם כן ניתן לקבוע כי מקרה הביטוח מתקיים גם מבלי לבחון את כל הפעולות.

 

חברת ביטוח לא תדרוש במילוי טופס הגשת תביעה התייחסות מומחה ולא תחייב את התובע למסור מסמכים רפואיים במועד הגשת התביעה.

 

חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה קוגניטיבית לצורך בחינת "תשישות נפש", כהגדרתה בחוזר סיעוד, אם לא נערכה על ידי רופא המומחה לעניין זה, כגון רופא מומחה בתחום הגריאטריה או פסיכיאטר.

 

חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה תפקודית הנערכת לצורך בחינת מצב תפקודי כמשמעותו בחוזר סיעוד, אם לא התקיימו כל אלה:

 

ההערכה התפקודית כוללת תיאור מפורט של מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לכל אחת מהפעולות הנבחנות.

 

ההערכה המספרית ביחס למצב התפקודי, שנכללה בהערכת התפקוד, תואמת את ההערכה המילולית, ככל הניתן.  

 

הערכה תפקודית בוצעה בנוכחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם כן המבוטח וויתר על נוכחות נציג נוסף מטעמו.

 

הערכה תפקודית בוצעה בשפה אותה דובר המבוטח. יובהר כי אין באמור כדי למנוע מנציג מטעם המבוטח לתרגם לשפת המבוטח את תוכן השיחה בעת הליך ביצוע ההערכה.

 

הערכות תפקודיות שונות המבוצעות למבוטח, ייערכו על ידי מומחים שונים, ולא על ידי אותו מומחה.

 

ממצאי הערכה תפקודית או קוגניטיבית שבוצעה למבוטח מטעם חברת ביטוח או ממצאי דוח חקירה לא יועברו לעיונו של מומחה המבצע הערכה תפקודית או קוגניטיבית נוספת לאותו מבוטח, טרם ביצוע ההערכה הנוספת.

 

בהודעה על  דחיית תביעה תציין חברת ביטוח אילו מהפעולות המנויות בחוזר סיעוד נמצא כי התובע לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מהן.

 

 


 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright